Ağciyər emboliyası ağciyər dövranının zədələnməsinin ağır formasıdır. Qaz qabarcığı və ya sümük iliyi, amniotik maye, trombüs ilə ağciyər arteriyasının filiallarının embolizasiyası nəticəsində inkişaf edir. Və ağciyər emboliyası (PE) ağciyər dövranı arteriyalarının ən çox yayılmış maneə növüdür (60% -dən çox), baxmayaraq ki, digər ürək-damar xəstəlikləri fonunda aşağı tezlikli (1000 nəfərə təxminən 1 hadisə) malikdir. Lakin ilk tibbi təmasdan əvvəl yüksək ölüm və diaqnoz və müalicənin çətinliyi bu xəstəliyi xəstə üçün son dərəcə təhlükəli edir.
TELA nədir
Tromboebolizm qan damarının lümeninin qan laxtası, tromb ilə tıxanmasıdır. Və pulmoner emboliya halında, klinikası, diaqnozu və müalicəsi nəşrdə müzakirə olunacaq, bu tıxanma ağciyər dövranının arteriyalarında baş verir. Trombus sistemli dövrandan venalar vasitəsilə pulmoner arteriyaya daxil olur. Kütləvi PE-nin 95-98% -ində böyük trombüs ayaqların və ya kiçik çanaq damarlarında, yalnız 2-3% -də - bədənin yuxarı yarısının damarlarında və boyun damarlarının hovuzunda meydana gəlir.. Təkrarlanan PE vəziyyətində ürəyin boşluqlarında çoxlu kiçik qan laxtaları əmələ gəlir. Bu, ən çox atrial fibrilasiya və ya sağ ürəyin tromboendokarditi ilə müşahidə olunur.
Ağciyər emboliyası klinik sindromdur, ağciyər dövranının arteriyalarına qan laxtasının daxil olması nəticəsində yaranan simptomlar toplusudur. Bu, birdən-birə inkişaf edən və həyati təhlükəsi olan bir xəstəlikdir. Kütləvi, submassiv və təkrarlanan PE-ni, həmçinin infarkt-sətəlcəmləri ayırın - aktiv PE-nin nəticəsi. Birinci halda, tromb o qədər böyükdür ki, ağciyər arteriyasını ya bifurkasiya yerində, ya da proksimalda bloklayır.
Submassiv ağciyər emboliyası lobar ağciyər arteriyasının tıxanması nəticəsində, təkrarlanan - kiçik diametrli arteriyaların lümenini bağlayan kiçik qan laxtalarının tez-tez emboliyası nəticəsində inkişaf edir. Kütləvi və submassiv PE vəziyyətində klinik şəkil (bundan sonra klinika) parlaqdır və dərhal inkişaf edir və xəstəlik qəfil ölümə səbəb ola bilər. Təkrarlanan PE bir neçə gün ərzində təngnəfəsliyin tədricən artması və öskürəyin inkişafı, bəzən az miqdarda qanla öskürək ilə xarakterizə olunur.
PE-nin inkişaf nümunələri
PE-nin inkişafı üçün sistemli dövranın venoz yatağının hər hansı bir yerində və ya ürəyin sağ hissələrində tromboz mənbəyinin olması kifayətdir. Bəzən interatrial septumun açıq oval pəncərəsindən paradoksal hərəkət zamanı tromblar sol atriumdan da daxil ola bilər. Sonra, hətta sol tərəfli endokardit ilə belə, PE-nin inkişafı mümkündür, baxmayaraq ki, belə hallar olduqca nadirdir və cazuistik hesab olunur. Uyğunsuzluqlara səbəb olmayacaq və xəstəni çaşdırmayacaq birmənalı məlumat vermək üçün bu nəşr sol ürəkdən qan laxtalarının paradoksal hərəkəti mövzusuna toxunmayacaq.
Sistemli qan dövranının venalarında və ya sağ ürəkdə mobil tromb yaranan kimi onun ağciyər arteriyasına sürüşmə ehtimalı yüksək olur. Qan laxtalanmasının ən çox yayılmış mənbəyi aşağı ətrafların və kiçik çanaqların varikoz damarlarıdır. Venöz klapanların bölgəsində, qanın durğunluğu səbəbindən, tədricən parietal trombüs əmələ gəlir, bu da əvvəlcə damarın subendotelial astarına yapışır. Böyüdükcə laxtanın bir hissəsi qoparaq ürəyin və ağciyərlərin sağ tərəfinə keçir və burada ağciyər arteriyasının və ya onun filiallarının tromboemboliyasına səbəb olur.
TELA-nın inkişafı mexanizmi
Sağ qulaqcıq və sağ mədəcik vasitəsilə tromb ağciyər arteriyasının gövdəsinə daxil olur. Burada reseptorları qıcıqlandırır, ağciyər-ürək reflekslərinə səbəb olur: ürək dərəcəsinin artması, qan dövranının dəqiqəlik həcminin artması. Yəni reseptorların qıcıqlanması ilə bağlı siqnalapulmoner arteriya, bədən ürək fəaliyyətinin artması ilə cavab verir, bu, trombüsü arterial yatağın daha dar hissələrinə itələmək və fəlakətin nəticələrini minimuma endirmək üçün lazımdır. Bu pozğunluqlar kompleksi artıq ağciyər emboliyası adlanır, onun simptomları və şiddəti xətti olaraq trombun ölçüsündən asılıdır.
Ağciyər hövzəsinin müəyyən bir bölgəsində, ürək-damar sisteminin laxtalanmanı daha da itələmək cəhdlərinə baxmayaraq, sonuncu mütləq ilişib qalacaq. Nəticədə, sistemli arteriolospazm dərhal inkişaf edir, ağciyərin təsirlənmiş bölgəsində qan axını bloklanır. Kütləvi PE ilə böyük trombusu kiçik çaplı arteriyaya itələmək mümkün deyil və buna görə də total obstruksiya yaranır.
Nəticədə ağciyər dövranının əsas hissələrinə qan tədarükü tıxanır və buna görə də oksigenli qan ürəyin sol hissələrinə getmir - sistemli qan dövranının kollapsı inkişaf edir. Serebral hipoksiya və şok nəticəsində xəstə dərhal huşunu itirir, ürəyin aritmik fəaliyyəti təhrik edilir, mədəcik ekstrasistoliyası inkişaf edir və ya mədəciklərin fibrilasiyası başlayır.
Masiv və submassiv emboliya əlamətləri
Yuxarıdakı nümunə nadir hallarda müalicə olunan ağır ağciyər emboliyasını göstərir. Bir qayda olaraq, bu cür klinik vəziyyətlər ilk ayağa qalxdıqdan sonra əməliyyatdan sonrakı və ya uzun müddət hərəkətsiz qalan xəstələrdə baş verir. Xarici olaraq, belə görünür: xəstə ayağa qalxır, buna görə alt ekstremitələrin damarlarından venoz axını sürətlənir və trombun ayrılması təhrik edilir. O, aşağı vena kava boyunca hərəkət edir və ağciyər emboliyasına səbəb olur.
Xəstə ağrıdan və şokdan qışqırır, huşunu itirir və yıxılır, mədəciklərin fibrilasiyası inkişaf edir, tənəffüs dayanır, klinik ölüm baş verir. Bir qayda olaraq, PE-də ventrikulyar fibrilasiyanı dayandırmaq çox çətindir, çünki bu, miokardın hipoksiyası ilə əlaqələndirilir. Kütləvi emboliya ilə onun aradan qaldırılması demək olar ki, qeyri-mümkündür, buna görə də dərhal diaqnoz və terapiyanın başlanması ilə xəstəyə tam maneə və aritmiyanın inkişafı ilə kömək etmək mümkün deyil. Bundan əlavə, aritmiyaların inkişaf sürəti o qədər yüksəkdir ki, klinik ölüm hətta xəstə ilə eyni otaqda olan insanların kömək çağırmağa vaxtı olmayana qədər inkişaf edir.
Alt cəmi PE
Subtotal PE vəziyyətində simptomların inkişaf sürəti çox azdır, lakin bu, həyat üçün təhlükəni az altmır. Burada lobar ağciyər arteriyasının şöbəsi tıxanır və buna görə də ilkin olaraq lezyonun həcmi xeyli kiçik olur. Xəstə qəfil huşunu itirmir, aritmiya birdən inkişaf etmir. Bununla belə, arteriolospazmın refleks reaksiyalarının inkişafı və şok simptomlarının görünüşü ilə əlaqədar xəstənin vəziyyəti kəskin şəkildə pisləşir, kəskin nəfəs darlığı inkişaf edir, kəskin ürək və tənəffüs çatışmazlığının şiddəti artır.
Ağciyər emboliyası müalicə olunmazsa və tromboliz mümkün deyilsə, ölüm ehtimalı təqribəndir.95-100%. Xəstənin yaxınları belə bir xəstənin təcili trombolitik terapiyaya ehtiyacı olduğunu başa düşməlidirlər və buna görə də EMS ilə əlaqə saxlamağı gecikdirmək mümkün deyil. Müqayisə üçün qeyd edək ki, kiçik çaplı damarların tıxandığı ağciyər arteriyasının budaqlarının tromboemboliyası ilə xəstə tibbi yardım olmadan da sağ qala bilir.
Yaşamaq üçün, çünki söhbət tez sağalmaqdan deyil, ürək-damar və tənəffüs sistemlərində mövcud pozğunluqlarla sağ qalmaqdan gedir. Nəfəs darlığı, hemoptizi və infarkt pnevmoniyasının inkişafı pisləşdikcə onun vəziyyətinin şiddəti tədricən artacaq. Bu simptomlar görünsə, dərhal xəstəxananın təcili yardım otağına və ya təcili yardıma müraciət etməlisiniz.
PE-nin səbəbləri
Aşağı ətrafların və ya kiçik çanaq damarlarının trombozunun inkişafına, eləcə də sağ atriumda və ya sağ atrioventrikulyar qapaqda kiçik qan laxtalarının əmələ gəlməsinə səbəb olan hər hansı bir fenomen ağciyər emboliyasına səbəb ola bilər. PE-nin səbəbləri aşağıdakılardır:
- flebotrombozlu ayaqların varikoz xəstəliyi, antikoaqulyantlar qəbul edilmədən kəskin tromboflebit;
- antikoaqulyant terapiya olmadan paroksismal və ya daimi atrial fibrilasiya;
- sağ ürək yoluxucu endokardit;
- xəstənin uzun müddət immobilizasiyası;
- travmatik cərrahiyyə;
- uzun kurs oral kontraseptivlər;
- böyrək xərçəngi, aşağı vena kava və böyrək venasında metastazlar, onkohematoloji xəstəliklər;
- hiperkoaqulyasiya,trombofiliya, DIC;
- çanaq və ya bədənin boru sümüklərinin son sınıqları;
- hamiləlik və doğuş;
- piylənmə, metabolik sindrom, diabetes mellitus;
- siqaret, yüksək qan təzyiqi, oturaq həyat.
Bu səbəblər ağciyər emboliyasına səbəb ola bilər. Bu xəstəliklərin diaqnozu və müalicəsi, həmçinin antikoaqulyantların qəbulu PE riskini aradan qaldıra və ya əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər. Məsələn, sınıqların birləşməsindən sonra reabilitasiya zamanı, həmçinin cərrahi əməliyyatlar və doğuşdan sonra onların müalicəsi üçün standartlara antikoaqulyantlar daxildir.
Bu dərmanlar həmçinin atrial fibrilasiya və ürək qapaqlarında bitki örtüyü olan infeksion endokardit üçün də göstərilir. Belə hallar tez-tez kütləvi və submassiv PE-dən daha çox ağciyər arteriyasının kiçik filiallarının tromboemboliyasına səbəb olur. Ancaq bunlar hələ də tibbi yardım tələb edən ciddi xəstəliklərdir. Qarşısının alınması üçün ən təsirli dərmanlar yeni oral antikoaqulyantlardır (NOAC). Onlar INR nəzarət tələb etmir. Onlar həmçinin Warfarin ilə olduğu kimi qidalanmadan asılı olmayaraq daimi antikoaqulyant təsirə malikdirlər.
Xəstəxanaqabağı diaqnoz
Kütləvi ağciyər emboliyasında tibb işçilərinin ixtisaslarından asılı olmayaraq, klinika, diaqnoz və müalicə ilk 30 dəqiqəyə uyğunlaşa bilər, xüsusən də aritmiyanın sürətli inkişafı və klinik ölüm halında. Sonra xəstə tez ölür,diaqnozun özü şübhə doğurmasa da. Çox vaxt PE SMP mərhələsində aşkar edilir və əsas diaqnostik simptomlar bunlardır:
- sinə qəfəsində qəfil sıxılan və sancılan "xəncər" ağrılarından şikayətlər, bundan sonra xəstə qışqırır və bəzən huşunu itirir;
- dramatik şəkildə təngnəfəslik, şiddətli hava çatışmazlığı və döş qəfəsində sıxılma hissi ortaya çıxdı;
- ürəkdə ağrının inkişafı ilə ürək dərəcəsinin artması, ürəyin qeyri-ritmik daralması;
- tam sağlamlıq fonunda əvvəlcə quru öskürənin, sonra isə qanlı bəlğəmin qəfil görünüşü;
- birdən dodaqların siyanozu (mavi-mavimtıl rəng), boz (torpaq) rəng, boyun damarlarının şişməsi;
- submassiv və təkrarlayan PE, huşunu itirmə və ya huşunu itirmə ilə birlikdə kütləvi və ya qan təzyiqinin kəskin artması ilə qan təzyiqinin azalması.
Belə simptomlarla diaqnostikanın əsas məqsədi miokard infarktı istisna etməkdir. EKQ transmural infarkt əlamətləri göstərmirsə, o zaman yüksək ehtimalla mövcud vəziyyət PE kimi şərh edilməli və müvafiq təcili yardım göstərilməlidir. PE ilə EKQ göstərə bilər: T dalğasının inversiyasını və III aparıcıda Q dalğasının görünüşü, I aparıcıda S dalğasının görünüşü. Diaqnostik meyarlardan biri P dalğasının genişlənməsi və başlanğıc seqmentdə onun gərginliyinin artmasıdır. Həmçinin, EKQ dəyişiklikləri "uçucudur", yəni qısa müddət ərzində dəyişə bilər, bu da dolayı yolla PE-ni təsdiqləyir və miokard infarktı lehinə inandırıcı meyarların sayını azaldır.
Təkrarlanan ağciyər emboliyası ilə simptomlar, müalicə və diaqnoz bir qədər fərqlidir, bu da daha kiçik bir lezyonla əlaqələndirilir. Məsələn, kütləvi PE ilə trombun ölçüsü təxminən 8-10 mm enində və 5-6 ilə 20 sm uzunluğundadırsa, təkrarlanan PE ilə ağciyərə 1-3 mm ölçülü çoxlu kiçik laxtalar daxil olur. Buna görə simptomlar daha zəifdir və yüngül və ya orta dərəcədə nəfəs darlığı, öskürək, bəzən az miqdarda qan, hipertoniya daxildir. Xüsusilə hemoptizi ilə müşayiət olunmursa, bu simptomlar zamanla pnevmoniya və ya mütərəqqi anginaya bənzəyərək artır.
Xəstəxanaqabağı müalicə
Müalicəyə 100% oksigenlə oksigen terapiyası, tercihen mexaniki ventilyasiya, narkotik ağrıların kəsilməsi (morfin və ya fentanil, neyroleptanaljeziyaya icazə verilir), fraksiyalaşdırılmamış heparin 5000-10000 IU, a200000-li, tromboaza ilə antikoaqulyant terapiya daxildir. "Prednisolone 90 mg"ın ilkin tətbiqi.
Ağciyər emboliyasının bu müalicəsinə əlavə olaraq infuziya terapiyası və mövcud pozğunluqların kompensasiyası tələb olunur: müvafiq aritmiya üçün defibrilasiya və hipotenziya üçün kardiotonik preparatlar. Göstərilən müalicə yüksək effektivdir, lakin laxtanın tamamilə əriməsinə kömək etməyəcək - reanimasiya şöbəsində xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur.
Xəstəxanayaqədərki səhvin qiymətinin xəstənin proqnozu üçün kritik olmaya biləcəyini başa düşmək vacibdir. Məsələn, EKQ-də dəyişikliklər görünsə,PE-nin inkişafı fonunda infarkt üçün xarakterik olan, narkotik ağrıları aradan qaldırmaq və oxşar dərmanlarla antikoaqulyant terapiya da göstərilir. Yalnız nitratların təyin edilməsi qan təzyiqinin düşməsini sürətləndirəcək zərər verə bilər.
Xəstə və EMS işçiləri həmçinin yadda saxlamalıdırlar ki, aşağı qan təzyiqi (100\50 mmHg-dən az) olan miokard infarktı və ya PE şübhəsi olduqda nitratlar qəbul edilməməlidir. Beləliklə, PE xəstəsinə qulluq hipotenziya fonunda sol mədəciyin çatışmazlığı ilə miyokard infarktı ilə demək olar ki, eynidir. Bu o deməkdir ki, EMS əməkdaşının PE üçün effektiv müalicə fonunda diaqnoz üçün əlavə vaxtı olacaq.
Xəstəxana mərhələsində PE-nin diaqnozu
Ağciyər emboliyasının xəstəxana mərhələsində diaqnostikası və müalicəsi xəstəxanadan əvvəlki dövrlə müqayisədə daha effektivdir. Qismən, bu, sırf statistik bir nəticədir, çünki kütləvi tromboemboliyaya görə, xəstəxanaya qədər yüksək ölüm halları səbəbindən tez-tez xəstəxanaya yerləşdirilmirlər. Submassiv ağciyər emboliyası, miokard pnevmoniyası və təkrarlanan ağciyər emboliyası vəziyyətində xəstəlik yüksək keyfiyyətli diaqnoz və müalicə üçün "vaxt verir". Müəyyən edilmiş simptomlar xəstəxanayaqədər mərhələdə diaqnoz zamanı baş verənlərə bənzəyir.
EKQ-də infarktın istisna edilməsi və ürəyin sağ hissələrinin həddindən artıq yüklənməsi əlamətlərinin görünməsi həkimi dərhal ağciyər emboliyası istiqamətinə yönəldir. Diaqnozu təsdiqləmək üçün rentgenoqrafiya aparılır, təcili laboratoriya testi: D-dimerlər, troponin T, CPK-MB, miyoglobin üçün kəmiyyət analizi. PE ilənormal troponin səviyyəsi ilə əhəmiyyətli dərəcədə artmış D-dimerləri (miokard infarktı markeri).
PE-nin diaqnostikası üçün qızıl standart angiopulmonoqrafiya və ya perfuziya skanının nadir hallarda mövcud olan üsuludur. Tromboembolizm diaqnozunu etibarlı şəkildə təsdiqləyə və ya təkzib etməyə qadirdir, lakin əksər xəstəxanalarda belə bir araşdırma mümkün deyil və ya vəziyyətin şiddətinə görə xəstə həyata keçirilməzdən əvvəl ölür. Diaqnozda kömək exokardioqrafiya, alt ekstremitələrin damarlarının ultrasəsi, doppleroqrafiya ilə də təmin edilir. Ağciyər hipertenziyasını təsdiqləmək üçün əməliyyat zamanı sağ atrial kateterizasiya və təzyiq testi edilə bilər.
Xəstəxana Müalicəsi
PE-nin xəstəxanada müalicəsi reanimasiya şöbəsində xəstənin vəziyyətinin diqqətlə izlənilməsini tələb edir. Diaqnozu təsdiqlədikdən sonra toxuma plazminogen proaktivatorları - Tenecteplase və ya Alteplase ilə trombolitik terapiyaya başlamaq lazımdır. Bunlar yeni trombolitik dərmanlardır, onların əsas üstünlüyü laxtanın parçalanmasının olmamasıdır. Streptokinazdan fərqli olaraq onu təbəqələrə ayırırlar.
Trombolitik terapiya (TLT) mümkün olduqda laxtanın həlli üçün nəzərdə tutulub. Bununla belə, TLT-ni həyata keçirmək mümkün olmadıqda, cərrahi tromboekstraksiya aparıla bilər - avtonom qan dövranı şəraitində xəstə üçün ən çətin əməliyyatdır, bu əməliyyata yalnız xəstənin müdaxilə olmadan mütləq öləcəyi hallarda müraciət edilməlidir.
Qeyd etmək vacibdir ki, belə deyilMDB əhalisi arasında məşhur olan “köməkçi gücləndirici müalicə” anlayışı bu vəziyyətdə sadəcə mövcud ola bilməz. Burada heyətə müdaxilə etməmək və tibbi tövsiyələrə əməl etmək vacibdir. Ağciyər emboliyası yaxın vaxtlara qədər submassiv və ya kütləvi emboliya halında həmişə ölümcül və sağalmaz olan bir xəstəlikdir.
Müalicə zamanı bütün fəaliyyətlər indi effektiv tromboliz və intensiv terapiyaya yönəlib: adekvat oksigen terapiyası, kardiotonik dəstək, infuziya terapiyası, parenteral qidalanma. Yeri gəlmişkən, PE əvvəllər baş verən ümumi ölüm səbəbiylə hər bir təyinatın sözün əsl mənasında "qanla yazılmış" bir xəstəlikdir. Buna görə də, xəstənin və onun yaxınlarının hər hansı eksperimentləri, habelə təkidlə şöbələrdən və səhiyyə müəssisələrindən səbəbsiz köçürmələr istisna edilməlidir.
