Sabit qan dövranı olan oyaq xəstələrdə və yüksək osmolyarlıq məhlulları qəbul etməyən xəstələrdə mərkəzi venoz kateter (CVC) tələb olunmur. Belə bir kateteri yerləşdirməzdən əvvəl bütün mümkün ağırlaşmaları və riskləri ölçmək lazımdır. Bu yazıda mərkəzi venoz kateterizasiyanın necə həyata keçirildiyinə baxacağıq.
Quraşdırma yerini seçin
Kateter (ponksiyon) yeri seçilərkən ilk növbədə tibb işçisinin təcrübəsi nəzərə alınır. Bəzən cərrahi müdaxilənin növü, zədələnmənin xarakteri və anatomik xüsusiyyətlər nəzərə alınır. Xüsusilə, kişi xəstələr üçün körpücük altı venaya kateter qoyulur (saqqalı olduğu üçün). Xəstədə yüksək kəllədaxili təzyiq varsa, boyun venasına kateter qoymayın, çünki bu, qanın çıxmasına mane ola bilər.
Alternativ ponksiyon yerləri qolların aksiller, medial və yan sapen venalarıdır ki, onlar damərkəzi kateterin yerləşdirilməsi mümkündür. PICC kateterləri xüsusi kateqoriyaya aiddir. Onlar ultrasəsin nəzarəti altında çiyin damarına quraşdırılır və bir neçə ay ərzində dəyişməyə bilər, əslində limanın alternativ versiyasını təmsil edir. Xüsusi bir növün ağırlaşmaları tromboz və tromboflebitdir.
Göstərişlər
Mərkəzi vena kateterizasiyası aşağıdakı göstəricilərə görə aparılır:
- Xəstəyə hiperosmolyar məhlulların (600 mosm/l-dən çox) verilməsi lazımdır.
- Hemodinamik monitorinq - mərkəzi venoz təzyiqin ölçülməsi (CVP), PICCO hemodinamik monitorinq. Yalnız CVP ölçülməsi kateter yerləşdirilməsi üçün göstərici deyil, çünki ölçmələr dəqiq nəticə vermir.
- Qanda karbon qazı ilə doyma səviyyəsinin ölçülməsi (ayrı-ayrı hallarda).
- Katekolaminlərin və digər damar qıcıqlandırıcılarının istifadəsi.
- Uzadılmış, 10 gündən çox, infuziya müalicəsi.
- Venoz dializ və ya venoz hemofiltrasiya.
- Periferik damarların pis vəziyyəti üçün maye terapiyasının təyin edilməsi.
Əks göstərişlər
Kateter qoyulması üçün əks göstərişlər bunlardır:
- Punksiya sahəsində yoluxucu lezyon.
- Kateterin daxil edilməsi planlaşdırılan damarın trombozu.
- Laxtalanmanın pozulması (sistemik uğursuzluqdan sonrakı vəziyyət, antikoaqulyasiya). Bu zaman qol və ya budun periferik venalarına kateter quraşdırmaq mümkündür.
Sayt seçimi və ehtiyat tədbirləri
Mərkəzi vena kateterizasiya edilməzdən əvvəl bəzilərinə riayət etmək lazımdırqaydalar:
- Ehtiyat tədbirləri: steril əlcək, maska, papaq, steril xalat və salfetlərdən istifadə edin, dərinin dezinfeksiyasına xüsusi diqqət yetirilməlidir.
- Xəstənin duruşu: Baş aşağı mövqe ən yaxşı seçimdir, çünki bu, kateterin boyun və körpücük altı venalara daxil edilməsini asanlaşdırır. Həm də ağciyər emboliyasının inkişaf riskini azaldır. Bununla belə, bədənin belə bir mövqeyinin intrakranial təzyiqin artmasına səbəb ola biləcəyini nəzərə almaq lazımdır. Seldinger Mərkəzi Vena Kateter Dəsti üçün aşağıya baxın.
Məhdudiyyətlər
Punksiya yerinin seçilməsi prosedurda mühüm addımdır və aşağıdakı məhdudiyyətlərə tabedir:
- Anatomik xüsusiyyətlərə görə oriyentasiya metoduna alternativ 1/3 nəzarət altında boyun və körpücük altı venaların ponksiyonudur. Bu üsul anatomik xüsusiyyətləri vizuallaşdırır və kateterin qeyri-sabit mövqeyi və ya yanlış ponksiyon (hematoma ilə) kimi ağırlaşma riskini azaldır.
- Yerli anesteziya. Xəstə şüurludursa, prosedurdan əvvəl ona yüngül anesteziya, bəzi hallarda midazolam inyeksiyası ilə yüngül sedasyon verilir.
- Venoz ponksiyon. Xarici, ön və ya daxili boyun damarından danışırıqsa, ponksiyon yarıya qədər şoran ilə doldurulmuş bir şpris ilə aparılır. Bu vəziyyətdə CVC Seldinger üsulu ilə qurulur. Əgər körpücük altı vena yerləşdiriləcəksə, j-tel aşağıya doğru yönəldilir. Kateter 3-4-də yerləşirparasternal xəttin sağında körpücük sümüyü altında santimetr. Elektrokardioqramma parametrlərinin daimi monitorinqi lazımdır, çünki kateterin çox dərin daxil edilməsi ürək ritmini poza bilər. Pediatrik mərkəzi venoz kateterizasiya dəsti buna kömək edəcək.
- Aspirasiya testi. Kateteri quraşdırdıqdan sonra ponksiyon yerindən arterial və ya venoz qanın gəldiyini anlamaq üçün şpris çıxarılır. Hər hansı bir şübhə varsa, qan analiz üçün götürülür. Aspirasiya sərbəst baş verirsə, o zaman quraşdırılmış kateter infuziya terapiyası üçün istifadə edilə bilər. X-ray vasitəsilə quraşdırılmış kateterin düzgünlüyünü yoxlamaq və yalnız bundan sonra onu düzəltmək lazımdır.
- Xəstənin vəziyyətinin monitorinqi. Kateter quraşdırıldıqdan dərhal sonra, pnevmotoraks ola biləcək yaranmış fəsadları vaxtında müəyyən etmək üçün xəstə intensiv monitorinq tələb edir.
- TsVK. Yerləşdirilmiş hər bir kateter kateterin tarixini, yerini və növünü göstərən xüsusi cədvəldə qeyd edilməlidir. Aseptik şərait olmadan təcili kateter qoyulması halında, mümkün qədər tez çıxarılmalı və analiz üçün göndərilməlidir. Seldinger Mərkəzi Vena Kateter Kiti ən populyardır.
Kateter baxımı
Sistemi ayırmaq və manipulyasiya etməkdən çəkinmək lazımdır. Kateterin əyilmələri və antisanitar vəziyyəti qəbuledilməzdir. Sistem elə bir şəkildə sabitlənmişdir ki, ponksiyon sahəsində heç bir yerdəyişmə olmasın. Fəsadların inkişafı və onların baş vermə riski olmalıdırgündəlik yoxlanılır. Ən yaxşı seçim kateterin daxil olduğu yerə şəffaf sarğı tətbiq etməkdir. Mərkəzi vena kateterizasiyası zamanı sistemli və ya yerli infeksiya halında kateter təcili çıxarılmalıdır.
Gigiyena Standartları
Kateterin təcili çıxarılmasının qarşısını almaq üçün onun quraşdırılması zamanı gigiyenik standartlara və aseptisə ciddi riayət etmək lazımdır. CVC qəza yerində quraşdırılıbsa, xəstə xəstəxanaya aparıldıqdan sonra çıxarılır. Kateterlə lazımsız manipulyasiyaları istisna etmək və qan və inyeksiya qəbul edərkən aseptik qaydalarına riayət etmək lazımdır. Kateterin infuziya dəstindən ayrılması CVC əl alətinin xüsusi məhlulla dezinfeksiya edilməsini tələb edir. Üç yollu musluk üçün steril birdəfəlik sarğılardan və tıxaclardan istifadə etmək, trosların və birləşmələrin sayını minimuma endirmək və infeksiyanın qarşısını almaq üçün qan zülalı, leykosit və fibrinogen səviyyələrinə ciddi nəzarət etmək vacibdir.
Bütün bu qaydalara əməl etməklə siz kateteri tez-tez dəyişdirə bilməzsiniz. CVC çıxarıldıqdan sonra, infeksiya əlamətləri olmasa belə, şpris xüsusi müayinəyə göndərilir.
Dəyişdirmə
Mərkəzi venoz kateterizasiya üçün iynənin qalma müddəti tənzimlənmir, bu, xəstənin infeksiyalara qarşı həssaslığından və CVC-nin tətbiqinə orqanizmin reaksiyasından asılıdır. Kateter periferik bir damara quraşdırılıbsa, hər 2-3 gündən bir dəyişdirilməlidir. Mərkəz venaya yerləşdirilirsə, sepsisin və ya hərarətin ilk əlamətlərində kateter çıxarılır. Steril şəraitdə çıxarılan şpris ünvana göndərilirmikrobioloji tədqiqat. İlk 48 saat ərzində CVC-nin dəyişdirilməsi zərurəti yaranarsa və ponksiyon yerində qıcıqlanma və ya infeksiya əlamətləri olmadıqda Seldinger üsulu ilə yeni kateter qoyulur. Bütün aseptik tələblərə riayət edərək, kateter bir neçə santimetr geri çəkilir ki, o, şprislə birlikdə hələ də damarda qalsın və yalnız bundan sonra şpris çıxarılır. Əlcəklər dəyişdirildikdən sonra lümenə bələdçi tel daxil edilir və kateter çıxarılır. Sonra yeni kateter daxil edilir və sabitlənir.
Mümkün Fəsadlar
Prosedurdan sonra aşağıdakı fəsadlar mümkündür:
- Pnevmotoraks.
- Hematoma, hemomediastinum, hemotoraks.
- Damarların bütövlüyünün zədələnməsi riski ilə arterial ponksiyon. Hematomalar və qanaxmalar, yalançı anevrizmalar, vuruşlar, arteriovenoz fistulalar və Horner sindromu.
- Ağciyər emboliyası.
- Xilomediastinum və şilotoraks ilə limfa damarlarının ponksiyonu.
- Damarda kateterin səhv mövqeyi. İnfuzotoraks, plevra boşluğunda kateter və ya sağ tərəfdə mədəcikdə və ya atriumda çox dərinlik və ya CCV-nin yanlış istiqamətləndirilməsi.
- Brakial və ya boyun pleksusunun, frenik və ya vagus sinirin, ulduzvari qanqlionun zədələnməsi.
- Sepsis və kateter infeksiyası.
- Damar trombozu.
- Seldinger mərkəzi venoz kateteri irəliləyərkən nizamsız ürək ritmi.
Mərkəzi Sərgi Mərkəzinin quraşdırılması
Mərkəzi venoz kateteri yerləşdirməyin üç əsas yolu varsahə:
- Körpücük altı damar.
- Daxili boyun damarı.
- Bud damarı.
İxtisaslı texnik sadalanan venalardan ən azı ikisinə kateter yerləşdirməyi bacarmalıdır. Mərkəzi damarların kateterizasiyası zamanı ultrasəs rəhbərliyi xüsusilə vacibdir. Bu, damarı lokallaşdırmağa və onunla əlaqəli strukturları müəyyən etməyə kömək edəcəkdir. Buna görə də, mümkün olduqda ultrasəs aparatından istifadə edə bilmək vacibdir.
Mərkəzi venoz kateterizasiya dəstinin sterilliyi infeksiya riskini minimuma endirmək üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. Dəri xüsusi antiseptiklərlə müalicə edilməli, inyeksiya yeri steril salfetlərlə örtülməlidir. Steril xalat və əlcəklər ciddi şəkildə tələb olunur.
Xəstənin başı aşağı enir, bu da mərkəzi venaları doldurmağa, onların həcmini artırmağa imkan verir. Bu mövqe kateterizasiya prosesini asanlaşdırır və prosedurun özü zamanı ağciyər emboliyası riskini minimuma endirir.
Daxili boyun venası ən çox mərkəzi venoz kateter yerləşdirmək üçün istifadə olunur. Bu cür giriş ilə pnevmotoraks riski azalır (klavyan altı kateterizasiya ilə müqayisədə). Bundan əlavə, qanaxma zamanı sıxılma hemostazı ilə vena sıxılaraq dayandırılır. Bununla belə, bu tip kateter xəstə üçün narahatdır və müvəqqəti kardiostimulyatorun naqillərini yerindən çıxara bilər.
Protokol əməliyyatları
Mərkəzi venoz kateterizasiya üçün protokol aşağıdakı addımları əhatə edir:
- Ən optimalı kateterizasiya üçün Seldinger iynəsinin istifadəsidir (dirijor boyunca giriş). Periferik kateterləri yerləşdirmək daha çətindir.
- İyeksiyadan əvvəl dərini və lifi lidokainlə (1-2% məhlul) anesteziya etmək lazımdır.
- İğne natrium xlorid məhlulu olan şprisə qoyulur.
- Dirijor sərbəst giriş üçün steril yerdə yerləşir.
- Dəridə kiçik bir neştər ilə kəsik edilir. Bu, kanülün daxil edilməsini asanlaşdırmaq üçün edilir.
- Sonra, mənfi təzyiqi saxlamaq üçün pistonu çəkərək iynəni irəli aparmalısınız.
- Vana daxil olmaq mümkün deyilsə, şprisdə mənfi təzyiqi saxlamağa davam edərək iynəni yavaş-yavaş yuxarı çəkmək lazımdır. Damarların deşilməsi halları var. Bu halda iynəni yuxarı çəkmək kömək edir.
- Kateteri daxil etmək cəhdi uğursuz olarsa, lümeni bloklayan hissəcikləri çıxarmaq üçün iynə yuyulur. Sonra damarların yeri yenidən qiymətləndirilir və kateterin yeridilməsi üçün yeni taktika müəyyən edilir.
- İynə damara və qan şprisə daxil olan kimi qanın rahat axması üçün iynəni bir az geri və ya irəli sürmək lazımdır.
- Bir əlinizlə iynəni dəstəkləyərək şprisi çıxarın.
- Sonra çevik naqil bələdçisi daxil edilir. Ən az müqavimət göstərərək iynənin pavilyonuna keçir. Siz əyilmə bucağını dəyişdirməklə bu proseduru bir az asanlaşdıra bilərsiniz.
- Dirijorun hərəkəti zamanı müqavimət kifayət qədər güclüdürsə,iynənin vəziyyəti qan aspire edilərək yoxlanılmalıdır.
- Bələdçi telin böyük yarısı damara daxil edilən kimi iynə çıxarılmalı və dilatorlu kateter bələdçi telin üzərinə qoyulmalıdır.
- Qılıfın kiçik bir uzunluğu bələdçi telin dilatorun distal ucundan kənara çıxmasına və möhkəm bərkidilməsinə qədər irəli çəkilməməlidir.
- CVC-nin daxil edilməsinə müqavimət varsa, kəsik genişləndirilə bilər. Dərin təbəqələrdə müqavimət varsa, keçidi açmaq üçün əvvəlcə kiçik diametrli genişləndirici daxil edə bilərsiniz.
- Kateter tam daxil edildikdən sonra dilator çıxarılır və CVC şəffaf sarğı və bağ ilə bərkidilir.
- Sonunda kateterin vəziyyətinə nəzarət etmək üçün rentgen müayinəsi aparılır. Əgər fəsadsız yerləşdirilirsə, kateter əlavə nəzarət olmadan dərhal istifadə edilə bilər.
Körpücük altı damara giriş
Körpücük altı venaya kateter qoyulması xəstənin boynuna çıxış olmadıqda istifadə edilir. Bu, ürək dayanması ilə mümkündür. Bu yerə quraşdırılan kateter döş qəfəsinin ön hissəsində yerləşir, onunla işləmək rahatdır, xəstəyə narahatlıq yaratmır. Bu cür girişin dezavantajları pnevmotoraksın inkişaf riskinin yüksək olması və zədələndiyi təqdirdə gəmini sıxa bilməməsidir. Bir tərəfə kateteri yerləşdirmək mümkün olmadıqda, onu dərhal digər tərəfə yerləşdirməyə çalışmamalısınız, çünki bu, pnevmotoraksın inkişaf riskini kəskin şəkildə artırır.
Kateterin quraşdırılması aşağıdakıları əhatə edirtədbirlər:
- Körpücük sümüyünün yuvarlaq kənarının yuxarı hissəsində medialin üçdə biri ilə yan tərəfin üçdə ikisi arasında bir nöqtə var.
- İyeksiya yeri bu nöqtədən 2 santimetr aşağıda yerləşir.
- Daha sonra anesteziya verilir və həm ponksiyon yeri, həm də başlanğıc nöqtənin ətrafındakı körpücük sümüyü sahəsi anesteziya edilir.
- Kateterizasiya iynəsi anesteziya ilə eyni şəkildə daxil edilir.
- İğnənin ucu körpücük sümüyünün altına düşən kimi onu döş sümüyünün boyun çentiğinin aşağı nöqtəsinə çevirmək lazımdır.
Bud arteriyası vasitəsilə giriş xüsusilə fövqəladə hallarda istifadə olunur, çünki bu, sonrakı manipulyasiyalar üçün böyük venaya daxil olmağa kömək edir. Bundan əlavə, bu cür girişlə, damarı sıxaraq qanaxmanı dayandırmaq asandır. Bu giriş müvəqqəti kardiostimulyator qoymağa imkan verir. Bu növ kateterizasiyanın əsas ağırlaşması yüksək infeksiya riski və xəstənin lazımi hərəkətsizliyidir.
Kateter necə qoyulur?
Kateter aşağıdakı kimi daxil edilir:
- Xəstə üfüqi vəziyyətdədir. Ayaq dönür və yana doğru hərəkət edir.
- Qasıq nahiyəsi qırxılır, dəri antiseptiklə müalicə olunur və steril salfetlərlə örtülür.
- Bud arteriyası ayağın altındakı qırışda hiss olunur.
- Kateterin daxil olduğu sahəni anesteziya edin.
- İynə 30-45 dərəcə bucaq altında daxil edilir.
- Damar adətən təxminən 4 sm dərinlikdə yerləşir.
Mərkəzi venoz kateterizasiya mürəkkəb və təhlükəli tibbi prosedurdur.manipulyasiya. Bu, yalnız təcrübəli və ixtisaslı mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır, çünki bu vəziyyətdə səhv xəstənin həyatı və sağlamlığına baha başa gələ bilər.
İki Kanallı Mərkəzi Vena Kateterizasiya Kitində nələr var?
Steril (birdəfəlik) daxiletmə dəstləri daxildir - port kamerası, port kateteri, nazik divarlı iynə, 10 sm şpris3, iki kilidləmə kilidi, yumşaq J-ucu ilə bələdçi teli açan, katetersiz iki Huber iynəsi, damar qaldırıcı, fiksasiya qanadları və qoşulmuş kateterli bir Huber iynəsi, buji dilator, tunellər, parçalanmış qabıq.
Mərkəzi damar dəsti
Bu dəst Seldinger metodundan istifadə etməklə üstün vena kavanın kateterizasiyası üçün nəzərdə tutulub. Uzunmüddətli dərman qəbulu, parenteral qidalanma, invaziv qan təzyiqinin monitorinqi tələb oluna bilər.
Mərkəzi venaların kateterizasiyası üçün məşhur dəst "Certofix".
Dəstin bir hissəsi olaraq görə bilərsiniz:
- Uzantıları və sıxacları olan poliuretan radiopak kateter.
- Seldinger iynəsi (girişçi).
- Düz neylon keçirici.
- Dilator (genişləndirici).
- Xəstənin dərisinə fiksasiya üçün əlavə montaj.
- Enjeksiyon membranı ilə fiş.
- Mobil sıxac.
Mərkəzi venoz kateterizasiya üçün Certofix dəsti ən çox istifadə olunur.
