"Bağırsağın tikişi" anlayışı kollektivdir və yemək borusu, mədə və bağırsaqların yaralarının və qüsurlarının aradan qaldırılmasını nəzərdə tutur. Hətta Krım müharibəsi zamanı Piroqov Nikolay İvanoviç içi boş orqanların tikilməsi üçün xüsusi tikişlərdən istifadə edirdi. Onlar zədələnmiş orqanın xilas edilməsinə kömək ediblər. İllər keçdikcə bağırsaq tikişinin getdikcə daha çox yeni modifikasiyası təklif olunur, onun müxtəlif variasiyalarının üstünlükləri və mənfi cəhətləri müzakirə olunur ki, bu da bu problemin vacibliyini və qeyri-müəyyənliyini göstərir. Bu sahə tədqiqat və təcrübə üçün açıqdır. Ola bilsin ki, yaxın gələcəkdə toxumaların birləşdirilməsi üçün unikal bir texnika təklif edən bir şəxs olacaq. Və bu, tikiş texnikasında bir irəliləyiş olacaq.
Bağırsağın tikişi üçün əsas tələblər
Cərrahiyyədə qarın əməliyyatlarında istifadə etmək üçün bağırsaq tikişinin yerinə yetirməli olduğu bir sıra şərtlər var:
- İlk növbədə sıxlıq. Bu, seroz səthlərin dəqiq uyğunlaşdırılması ilə əldə edilir. Onlar bir-birinə yapışır və möhkəm lehimlənir, çapıq əmələ gətirir. Bu xüsusiyyətin mənfi təzahürü adezyonlardır, hansılarbağırsaq borusunun içindəkilərin keçidinə mane ola bilər.
- Tikişi təmin etmək və mümkün qədər tez sağ altmaq üçün kifayət qədər qan damarlarını saxlayaraq qanaxmanı dayandırmaq qabiliyyəti.
- Dikiş həzm traktının divarlarının strukturunu nəzərə almalıdır.
- Yara boyunca əhəmiyyətli güc.
- Əsas niyyətlə kənarları sağaldır.
- Həzm traktının (mədə-bağırsaq traktının) minimal travması. Buraya bir-birinə dolanan tikişlərdən qaçınmaq, atravmatik iynələrdən istifadə etmək və içi boş orqanın divarına zərər verə biləcək cərrahi maşa və sıxacların istifadəsini məhdudlaşdırmaq daxildir.
- Membranların nekrozunun qarşısının alınması.
- Bağırsağın borusu təbəqələrinin aydın üst-üstə düşməsi.
- Udula bilən materialdan istifadə edin.
Bağırsağın divarının quruluşu
Bir qayda olaraq, bağırsaq borusunun divarı kiçik dəyişikliklərlə eyni quruluşa malikdir. Daxili təbəqə bir qatlı kubik epiteldən ibarət olan selikli bir toxumadır, daha yaxşı sorulması üçün müəyyən bölgələrdə villi var. Mukozanın arxasında boş bir submukozal təbəqə var. Sonra sıx əzələ təbəqəsi gəlir. Liflərin qalınlığı və düzülüşü bağırsaq borusunun bölməsindən asılıdır. Qida borusunda əzələlər dairəvi, nazik bağırsaqda uzununa, qalın əzələ lifləri isə enli lentlər şəklində düzülür. Əzələ qatının arxasında seroz membran yerləşir. Bu, içi boş orqanları əhatə edən və bir-birinə nisbətən hərəkətliliyini təmin edən nazik bir filmdir. Bu təbəqənin mövcudluğu zaman nəzərə alınmalıdırbağırsaq tikişi vurulur.
Serozanın xüsusiyyətləri
Həzm borusunun seroz (yəni xarici) qabığının əməliyyatı üçün faydalı xüsusiyyət ondan ibarətdir ki, yaranın kənarları müqayisə edildikdən sonra on iki saat ərzində bir-birinə möhkəm yapışdırılır və iki gündən sonra təbəqələr artıq olduqca sıx birləşmişdir. Bu, dikişin sıxlığını təmin edir. Bu effekti əldə etmək üçün kifayət qədər tez-tez, ən azı hər santimetrdə dörd tikiş vurmalısınız.
Yaranın tikilməsi prosesində toxuma travmasını az altmaq üçün nazik sintetik saplardan istifadə olunur. Bir qayda olaraq, əzələ lifləri seroz membrana tikilir, tikişə daha çox elastiklik verir, bu da qida bolusu keçdikdə uzanma qabiliyyəti deməkdir. Submukozal və selikli qişanın tutulması yaxşı hemostaz və əlavə güc təmin edir. Ancaq yadda saxlamaq lazımdır ki, bağırsaq borusunun daxili səthindən tikiş materialı vasitəsilə infeksiya qarın boşluğuna yayıla bilər.
Mədə kanalının xarici və daxili qabığı
Cərrahın praktiki fəaliyyəti üçün həzm kanalının divarlarının quruluşunun qabıq prinsipi haqqında bilmək son dərəcə vacibdir. Bu nəzəriyyə çərçivəsində zahiri və daxili hallar fərqləndirilir. Xarici gövdə seroz və əzələ qişasından, daxili qişa isə selikli qişadan və selik altı qişadan ibarətdir. Onlar bir-birinə nisbətən mobildirlər. Bağırsaq borusunun müxtəlif hissələrində zədələnmə zamanı onların yerdəyişməsi fərqlidir. Beləliklə, məsələn, özofagus səviyyəsində daxili vəziyyət daha çox azalır və mədə zədələnirsə -xarici. Bağırsaqda hər iki hal bərabər şəkildə ayrılır.
Cərrah yemək borusunun divarını tikən zaman iynəni əyri yanal istiqamətdə (yan tərəfə) yeridir. Və mədə divarının perforasiyası əks, oblique-medial istiqamətdə tikiləcəkdir. İncə və qalın bağırsaqlar ciddi şəkildə perpendikulyar şəkildə tikilir. Dikişlər arasındakı məsafə ən azı dörd millimetr olmalıdır. Səthin azaldılması yara kənarlarının işemiyasına və nekrozuna, artırılması isə sızma və qanaxmaya səbəb olacaq.
Haşiyə tikişləri və kənar tikişlər
Bağırsağın tikişi mexaniki və əllə ola bilər. Sonuncular, öz növbəsində, marjinal, marjinal və birləşdirilmiş bölünür. Birincisi yaranın kənarlarından keçir, ikincisi onun kənarından bir santimetr geri çəkilmir və birləşdirilmiş olanlar əvvəlki iki üsulu birləşdirir.
Kənar tikişləri tək və cüt qutudur. Bir anda neçə mərmi bağlandığından asılıdır. Xarici divar boyunca düyünləri olan Bir tikişi və Mateşuk tikişi (düyünləri içəriyə doğru) bir mərhələlidir, çünki onlar yalnız seroz və əzələ qişalarını tuturlar. Piroqovun üç qatlı bağırsaq tikişi, onun köməyi ilə təkcə xarici korpus deyil, həm də selikli qişa və Jelly-nin keçid tikişi tikilir.
Öz növbəsində, keçidlər vasitəsilə həm nodal şəklində, həm də davamlı tikiş şəklində edilə bilər. Bu sonuncunun bir neçə variasiyası var:
- bükmə;
- döşək;
- Möhtəşəm tikiş;- Şmiden tikişi.
Sahilin də öz təsnifatı var. Beləliklə, Lambert tikişi təcrid olunur,iki tikişli düyünlü tikişdir. Xarici (seroz-əzələ) halına tətbiq edilir. Davamlı həcmli, pul kisəsi simli, yarı pul kisəsi simli, U formalı və Z formalı da var.
Qarışma tikişləri
Adından göründüyü kimi, birləşdirilmiş tikişlər kənar və kənar tikişlərin elementlərini birləşdirir. "Qeydiyyatdan keçmiş" cərrahi tikişləri ayırın. Onları qarın əməliyyatı üçün ilk dəfə istifadə edən həkimlərin adı ilə adlanır:
- Çerni tikişi marjinal və marjinal seroz-əzələ tikişinin birləşməsidir.
- Kirpatovski tikişi marginal submukozal tikiş və seromuskulyar tikişin birləşməsidir.
- Albert tikişinə daha iki xüsusi tikiş daxildir: Lambert və Jelly.
- Tupun tikişi düyünləri orqanın lümeninə bağlanan marjinal dikiş kimi başlayır. Sonra üstünə Lambert tikişi qoyulur.
Sıra sayına görə təsnifat
Dikişlərin təkcə müəlliflərə görə deyil, həm də bir-birinin üstünə qoyulmuş cərgələrin sayına görə bölünməsi də var. Bağırsaq divarının müəyyən təhlükəsizlik həddi var, ona görə də yaraların tikilməsi mexanizmi toxumaların püskürməsinin qarşısını alacaq şəkildə tərtib edilib.
Bir sıra tikişlərin tətbiqi çətindir, bunun üçün xüsusi dəqiqlikli cərrahi texnika, əməliyyat mikroskopu və nazik atravmatik iynələrlə işləmək bacarığı tələb olunur. Hər əməliyyat otağında belə avadanlıq yoxdur və hər cərrah onun öhdəsindən gələ bilmir. Ən çox istifadə olunurikiqat tikişlər. Onlar yara kənarlarını yaxşı düzəldir və qarın cərrahiyyəsində qızıl standartdır.
Çox sıralı cərrahi tikişlər nadir hallarda istifadə olunur. Əsasən, bağırsaq borusunun orqanının divarının nazik və incə olması və çox sayda sapın onu kəsəcəyi ilə əlaqədardır. Bir qayda olaraq, appendektomiya kimi yoğun bağırsaqda əməliyyatlar çox sıralı tikişlərin qoyulması ilə başa çatır. Cərrah əvvəlcə appendiksin əsasına ligatur tətbiq edir. Bu, ilk, daxili tikişdir. Sonra seroz və əzələ membranları vasitəsilə pul kisəsi tikişi gəlir. O, Z formalı ilə yuxarıdan bərkidilir və bağlanır, bağırsaq kötükünü düzəldir və hemostazı təmin edir.
Bağırsağın tikişlərinin müqayisəsi
Hansı vəziyyətdə müəyyən bir tikişdən istifadə etməyin məqsədəuyğun olduğunu bilmək üçün onların güclü və zəif tərəflərini bilməlisiniz. Gəlin onlara daha yaxından nəzər salaq.
1. Boz-seroz Lambert tikişi, bütün yüngülliyinə və çox yönlülüyünə baxmayaraq, bir sıra çatışmazlıqlara malikdir. Məhz: lazımi hemostazı təmin etmir; olduqca kövrək; selikli və submukozal membranları müqayisə etmir. Buna görə də digər tikişlərlə birlikdə istifadə edilməlidir.
2. Marjinal tək və iki sıralı tikişlər kifayət qədər güclüdür, toxumaların bütün təbəqələrinin tam müqayisəsini təmin edir, orqanın lümenini dar altmadan toxumaların yaxşılaşması üçün optimal şərait yaradır, həmçinin geniş çapıq görünüşünü istisna edir. Lakin onların mənfi cəhətləri də var. Dikiş bağırsağın daxili mikroflorası üçün keçiricidir. Hiqroskopiya ətrafdakı toxumaların infeksiyasına səbəb olur.
3. seroz-əzələli-submukozal tikişlər əhəmiyyətli mexaniki gücə malikdir, bağırsaq divarının qabıq quruluşunun prinsiplərinə cavab verir, tam hemostazı təmin edir və içi boş orqanın lümeninin daralmasının qarşısını alır. Nikolay İvanoviç Piroqovun bir vaxtlar təklif etdiyi bu tikiş idi. Ancaq variasiyasında o, tək sıra idi. Bu modifikasiya həm də mənfi keyfiyyətlərə malikdir:
- toxuma əlaqəsinin sərt xətti;- şişlik və iltihab nəticəsində çapıq ölçüsünün artması.
4. Kombinə edilmiş tikişlər etibarlı, yerinə yetirilməsi asan, hemostatik, hava keçirməyən və davamlıdır. Ancaq belə ideal görünən tikişin belə çatışmazlıqları var:
- toxuma əlaqəsi xətti boyunca iltihab;
- yavaş sağalma;
- nekrozun əmələ gəlməsi;
- yüksək yapışma ehtimalı;- selikli qişadan keçərkən sapların infeksiyası.
5. Üç sıralı tikişlər əsasən yoğun bağırsağın qüsurlarının tikilməsi üçün istifadə olunur. Onlar davamlıdır, yara kənarlarının yaxşı uyğunlaşmasını təmin edir. Bu, iltihab və nekroz riskini azaldır. Bu metodun çatışmazlıqları arasında aşağıdakıları qeyd etmək olar:
- eyni anda iki halın yanıb-sönməsi nəticəsində sapların infeksiyası;
- yara yerində toxuma bərpasının yavaşlaması;
- yüksək bitişmə ehtimalı və nəticədə obstruksiya;- tikiş yerində toxuma işemiyası.
Demək olar ki, içi boş orqanların yaralarının tikilməsi üçün hər bir texnikanın özünəməxsus üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Cərrah diqqətini işinin son nəticəsinə - bu əməliyyatla məhz nəyə nail olmaq istədiyinə yönəltməlidir. Təbii ki, müsbət təsir həmişə mənfidən üstün olmalıdır, ammasonuncu tamamilə düzəldilə bilməz.
Dikiş kəsimi
Şərti olaraq, bütün tikişləri üç qrupa bölmək olar: demək olar ki, həmişə püskürənlər, nadir hallarda püskürənlər və praktiki olaraq püskürməyənlər. Birinci qrupa Schmiden tikişi və Albert tikişi daxildir. Onlar asanlıqla yaralanan selikli qişadan keçirlər. İkinci qrupa orqanın lümeninin yaxınlığında yerləşən tikişlər daxildir. Bunlar Mateshuk tikişi və Pivə tikişidir. Üçüncü qrupa bağırsaq lümeni ilə təmasda olmayan tikişlər daxildir. Məsələn, Lambert.
Yalnız seroz qişaya tətbiq olunsa belə, tikişin püskürmə ehtimalını tamamilə istisna etmək mümkün deyil. Bərabər şəraitdə davamlı bir tikiş nodaldan daha böyük ehtimalla kəsiləcəkdir. İp orqanın lümeninə yaxın keçərsə, bu ehtimal artacaq.
Mexanik sap kəsilməsi, nekrotik kütlələrlə birlikdə tikişin rədd edilməsi və zədələnmiş toxumaların lokal reaksiyası nəticəsində püskürmə arasında fərq qoyun.
Müasir udula bilən materiallar
Bu günə qədər bağırsaq tikişi üçün istifadə oluna bilən ən əlverişli material sorulan sintetik saplardır. Onlar kifayət qədər uzun müddət yaranın kənarlarını birləşdirməyə və xəstənin bədənində xarici materialları tərk etməməyə imkan verir. İplərin bədəndən çıxarılması mexanizminə xüsusi diqqət yetirilir. Təbii liflər toxuma fermentlərinin təsirinə məruz qalır, sintetik liflər isə hidrolizlə parçalanır. Hidroliz bədən toxumalarını daha az məhv etdiyi üçün istifadə edilməsinə üstünlük verilirsüni materiallar.
Bundan əlavə, sintetik materialların istifadəsi davamlı daxili tikiş əldə etməyə imkan verir. Parçanı kəsmirlər, buna görə də bunun gətirə biləcəyi bütün çətinliklər də istisna olunur. Süni materialların digər müsbət keyfiyyəti isə suyu udmamasıdır. Bu o deməkdir ki, tikiş deformasiyaya uğramayacaq və yaraya yoluxa bilən bağırsaq florası da orqanın lümenindən onun xarici səthinə keçməyəcək.
Yaranın tikilməsi üçün tikiş və material seçərkən, cərrah toxuma birləşməsini təmin edən bioloji qanunlara riayət etməyi rəhbər tutmalıdır. Prosesi birləşdirmək, sıraların sayını az altmaq və ya sübut olunmamış iplərdən istifadə etmək istəyi məqsəd olmamalıdır. İlk növbədə, xəstənin təhlükəsizliyi, onun rahatlığı, əməliyyatdan sonrakı sağalma müddətinin və ağrı hisslərinin azalması vacibdir.
