Tibb tarixinin yazılması tibb universitetləri və kollec tələbələrinin təhsilinin mərhələlərindən biridir. Beləliklə, onlar bütün simptomlar, anamnez ilə müəyyən bir nozologiyanı təsvir etməyi öyrənirlər. Onlar diaqnozun necə qoyulacağını, konkret halda hansı müalicə üsullarından istifadə olunduğunu öyrənəcəklər.
Tibb tarixinin yazılmasında atılan addımların çoxu sırf akademik xarakter daşıyır və tibbi praktikada istifadə edilmir. Amma “Yerli status” adlı bölmə üçün bunu demək olmaz. Bu mərhələ düzgün diaqnoz qoymaq üçün çox vacibdir. Bu məqalədə müzakirə olunacaq.
İş qrafiki
Müxtəlif patologiyalarda yerli statusun təsviri xüsusiyyətlərinə keçməzdən əvvəl xəstənin anamnezinin yazılmasının ümumi sxemini təhlil edək. O, aşağıdakı əsas hissələrdən ibarətdir:
- Pasport hissəsi - xəstənin tam adı, cinsi, doğum tarixi, yaşayış yeri və iş yeri göstərilir.
- Şikayətlər - xəstənin nədən şikayət etdiyini, simptomların intensivliyini ətraflı təsvir edir.
- Xəstəliyin amnezi - xəstəliyin başlanğıcından xəstəxanaya yerləşdirilənə qədər dinamikada simptomların inkişafının təsvirini ehtiva edir.
- Həyat anamnezi -xəstənin hansı xəstəliklərə, xəsarətlərə və əməliyyatlara məruz qaldığını, necə böyüdüyünü və inkişaf etdiyini öyrənin. Ailə və allergik tarixçəni öyrənin.
- Obyektiv müayinənin məlumatları - xəstənin bütün orqan və sistemlərinin vəziyyəti tədricən göstərilir. Patoloji prosesdən təsirlənməyən sistemlər daha qısa şəkildə təsvir edilmişdir.
- Yerli status - patoloji prosesin yerini ətraflı təsvir edən bölmə.
- İlkin diaqnoz.
- Sorğu planı və nəticələri.
- Diferensial Diaqnoz - Şübhəli diaqnoz oxşar simptomları olan iki və ya üç digər xəstəliklə müqayisə edilir.
- Klinik diaqnoz - varsa, əsas xəstəliyi, müşayiət olunan xəstəliyi və ağırlaşmaları göstərin.
- Müalicə - dərmanları, buraxılış formasını, qəbul metodunu və gündə qəbul tezliyini göstərin.
- Müşahidələr gündəliyi - xəstənin vəziyyəti xəstəxanada olduğu hər gün qeyd olunur.
- Epikriz - xəstəlik tarixinin qısaca təkrarı.
- Tarix, imza.
Yerli statusun təsviri
Vasa tarixinin patoloji prosesin yerini təsvir edən bölməsi ən müfəssəllərdən biri olmalıdır. Müxtəlif şərtlərin iş tarixində yerli statusun ayrıca spesifik xüsusiyyətləri müvafiq bölmələrdə təsvir olunacaq.
Bu bölməni yazmaq üçün ümumi qayda nədir? Hər hansı bir patoloji üçün onun tərkibində aşağıdakı maddələr olmalıdır:
- xəstə mövqeyi;
- dövlətdəri: rəng, nəmlik, elastiklik, yerli temperatur, səpgilərin və ya zədələrin olması;
- travma və ya cərrahi patologiyaya gəldikdə əza və ya gövdənin vəziyyəti;
- patoloji prosesin inkişaf yerinin palpasiyası;
- bu şöbənin zərb aləti (taqqıltı);
- auskultasiya (dinləmə) ağciyər, ürək və ya mədə-bağırsaq traktında zədələnmə olduqda.
Yoxlama texnikası
Yerli vəziyyəti təsvir edərkən həkim ilk növbədə patologiyanın yerini araşdırır. Yoxlamanı ən məlumatlı etmək üçün bəzi qaydalara əməl etməlisiniz.
Xəstənin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq uzanmış vəziyyətdə, oturan və ya ayaq üstə olan vəziyyətdə müayinə edilir. Eyni zamanda, yalnız patologiyanın yerinə deyil, həm də simmetrik bütöv ərazilərlə müqayisə etməyə diqqət yetirilir. Çünki bir insan üçün patoloji olan digəri üçün mütləq normadır.
Xəstənin müayinəsi tamamilə yalnız onun tam məruz qalması ilə aparılmışdır.
Xəstənin vəziyyətini təsvir edərək, onun xüsusi növünü göstərin:
- aktiv - zərərin ciddi olmadığını və xəstənin davranışına təsir etmədiyini bildirir;
- passiv - ağır şəraitdə müəyyən edilir;
- məcbur - xəstə vəziyyətini yüngülləşdirmək üçün xüsusi mövqe tutur.
Mövqe məcburi olaraq təsvir edilirsə, xəstənin tam olaraq necə yerləşdiyini göstərdiyinizə əmin olun. Çünki bu, xüsusi diaqnoza səbəb ola bilər.
Yoxlama da vacibdirdəri örtükləri. Xəstəliyə spesifik simptomlar var. Buna görə də dəri vəziyyətinin təsvirinə də diqqət yetirilməlidir.
Qızartma və ya qanaxma varsa, onların sayı, ölçüsü, forması, rəngi və lokalizasiyası göstərilir. Döküntülər aşkar edilərsə, onların növünü göstərin: petexiya, ekimoz, papül, vezikül və s.
Ödem aşkar edilərsə, onların tutarlılığını, yayılma sürətini, həcmini, rəngini və üstündəki dərinin temperaturunu təsvir edin.
Palpasiya, perkussiya, auskultasiya texnikası
Patoloji prosesin yerini palpasiya edərkən aşağıdakı xüsusiyyətlərə diqqət yetirin:
- dəri temperaturunda dəyişiklik;
- möhürlərin olması və ya əksinə yumşalma;
- palpasiya zamanı ağrı və ağrının yayıldığı yer;
- əzələ gərginliyinin olması;
- bədənin dərinliklərində suitilərin olması.
Əgər həkim möhür hiss edibsə, onu təfərrüatlandırmalıdır. Onun səthinin lokalizasiyasını, ölçüsünü, ağrısını, kəmiyyətini, tutarlılığını, vahidliyini, xarakterini (kəskin və ya hamar) göstərmək lazımdır.
Zərb hər iki əllə edilir. Bir əlin barmağı təsirlənmiş nahiyəyə qoyulur, digərinin orta barmağı ilə yumşaq bir tıqqıltı aparılır. Zərb alətindəki səs qısaldılmış, tutqun, tutqun və ya cingiltili ola bilər.
Auskultasiya ilə tənəffüsün xarakteri, ürək səsləri, ağciyərlərdə, ürək və bağırsaqlarda səs-küyün olub-olmaması, sınıqlarda sümük toxumasında krepitus müəyyən edilə bilər.
Sınığın təsviri
Yerli statusun təsvirisınıq aşağıdakı elementləri ehtiva etməlidir:
- yaralanmış əzanın deformasiyasının xarakterikliyi;
- dəridə zədələrin olması və ya olmaması;
- əzaların patoloji hərəkətliliyinin və krepitusun olması;
- əzaların asimmetriyasının olması;
- aktiv və passiv hərəkətlərin həcminin xarakteristikası;
- yaxınlıqdakı oynaqları hərəkət etdirmək imkanı.
Məsələn, sağ körpücük sümüyünün sınığı ilə yerli vəziyyət belə görünə bilər: "Sağ çiyin qurşağı aşağı salınıb, körpücük sümüyü xarici üçdə birində deformasiya müşahidə olunur. Həmçinin yüngül dəri altı qanaxma var.. Palpasiyada patoloji hərəkətlər müəyyən edilir, auskultasiyada sümük parçalarının krepitasiyası səsləri eşidilir "Xəstə ağrı səbəbindən qolunu qaçıra bilmir. Sağ qolun içəriyə doğru fırlanması var. Narahatlıq sahəsində praktiki olaraq heç bir hərəkət yoxdur. çiyin birgə".
Yanmağın təsviri
Yanıq üzərində yerli status yazarkən aşağıdakı xüsusiyyətlərə diqqət yetirməlisiniz:
- lezyonun lokalizasiyası və dərəcəsi;
- epidermisin (dərinin xarici təbəqəsi) aşınmış olub-olmaması;
- qaşınma varmı, hansı xarakterə malikdir (yaş və ya quru);
- dəri rəngi;
- yara kənarları;
- baloncuklar müəyyən edilib, onların məzmunu nədir;
- yanığın ehtimal yaşı.
Nümunə olaraq, aşağı ətrafda termiki yanığın təsvirini veririk: “Ayağın 2/3 hissəsini tutan sağ topuq oynağının dərisində yanıq görünür.səthi quru qabıq altındadır. Yaranın qeyri-bərabər kənarları var, qranulyasiyalarla örtülmüşdür. Yaradan seroz-irinli maye çıxır."
Yaranın təsviri
Dərinin zədələnməsi halında yerli status yazarkən aşağıdakı xüsusiyyətlər təsvir olunur:
- zərərin lokalizasiyası;
- yaranın forması və ölçüsü;
- qanaxma var;
- yara kənarlarının vəziyyəti;
- zədə ətrafındakı dərinin xüsusiyyətləri: onların rəngi, şişməsi, ağrıları.
Beləliklə, kəsilmiş yaranın yerli vəziyyətinin təsviri belə görünə bilər: "Sağ çiyin yuxarı üçdə birinin arxa səthində yara var. O, milini xatırladan qeyri-düzgün formaya malikdir. Onun uzunluğu 6 sm, eni 0,9 sm-dir. Yaranın sağ ucunda paralel düzülmüş daha iki kəsik var. Onların ölçüləri müvafiq olaraq 1 və 1,2 sm-dir. Yaranın dərinliyi 0,5 sm".
Absesin təsviri
Yumşaq toxumaların irinli prosesinin iki növü var: abses və flegmon. Sonuncu, geniş, yayılmış irinli iltihabdır. Onun xüsusi sərhədləri yoxdur və daha çox yayılmağa meyllidir. Bir abses, öz növbəsində, lokallaşdırılmış bir iltihabdır. Bir kapsulun köməyi ilə ətrafdakı toxumalardan hasarlanır.
Absesin lokal vəziyyətini təsvir edərkən müayinənin xüsusiyyətləri (dərinin rəngi, ödemin olması) və palpasiya məlumatları (ağrı, toxumaların yumşalması, dəri istisi) göstərilir. Ölçüsü və yerini də göstərməyi unutmayınabses.
Absesin təsvirinə misal: "İynədən sonra ombanın yumşaq toxumalarının irinlənməsi zamanı inyeksiya yerində dərinin qızartı və şişməsi qeyd olunur. Ağrılı infiltrat inyeksiya yerində yumşalır. mərkəz palpasiya ilə müəyyən edilir. Üzərindəki dərinin hərarəti yüksəlir. Dəri ödemlidir."
Anjioödemin təsviri
Quincke ödemi orqanizmin müəyyən maddələrə qarşı yüksək həssaslığı zamanı baş verən kəskin allergik reaksiyadır. Bu vəziyyət qəfil baş verir və vaxtında müalicə edilmədikdə ölümcül ola bilər.
Kvinke ödemində yerli vəziyyət dərinin, dəri altı piylərin və selikli qişaların şişməsi ilə xarakterizə olunur. Ən çox bədənin aşağıdakı nahiyələrində baş verir:
- dodaqlar;
- alın;
- yanaqlar;
- göz qapaqları;
- skrotum;
- fırçalar;
- ayaqların arxası.
Qırtlaqda şişlik varsa, xəstə səsin xırıltısı, öskürəkdən narahat olur. Yutmanın pozulması və nəfəs almaqda çətinlik var. Mədə-bağırsaq traktının ödemi ilə xəstə ürəkbulanma, qusma, bağırsaqlarda kolikadan şikayətlənir.
Adətən, tələbələrin anamnezi qırtlaqın şişməsini təsvir edir. Bu, ən tez-tez baş verir və təcili tədbir tələb edir.
Nəticə
Tibb kollecinin və ya institutunun hər bir tələbəsi yerli statusu düzgün yazmağı bacarmalıdır. Prosesdən təsirlənməyən orqanların obyektiv vəziyyətini təsvir edərkən, bir şey qaçırıla bilərsə, bu vəziyyətdə hər şey mümkün qədər ətraflı təsvir edilməlidir. Nə yaxşıhəkim patoloji prosesin inkişaf yerini xarakterizə edəcək, sonrakı diaqnoz və müalicədən asılıdır. Xəstəliyin zamanla monitorinqi üçün də vacibdir.
