Məqalədə abdominal assitin səbəblərini nəzərdən keçirəcəyik.
Bu, peritonun sərbəst boşluğunda transudat və ya ekssudat toplanması ilə xarakterizə olunan ikinci dərəcəli vəziyyətdir. Ascit klinik olaraq qarında artım, dolğunluq hissi, nəfəs darlığı və peritonda ağrı şəklində özünü göstərir. Patologiyanın diaqnozu CT, ultrasəs, diaqnostik laparoskopiya, assitik mayenin analizi ilə ultrasəs daxildir. Ascitlərin patogenetik terapiyasına başlamaq üçün, hər halda, mayenin yığılmasına səbəb olan səbəbi müəyyən etmək lazımdır. Ascit zamanı simptomatik tədbirlər xəstəyə diuretiklərin təyin edilməsi, həmçinin periton boşluğundan mayenin ponksiyonla çıxarılmasıdır.
Ascites
Abdominal dropsy və ya astsit kimi tanınan qarın şişməsi ginekologiya, limfologiya, qastroenterologiya, revmatologiya, kardiologiya, onkologiya, endokrinologiya, urologiya sahəsində xəstəliklərin ən geniş siyahısının gedişatını müşayiət edə bilər. Bu patologiyada peritoneal mayenin yığılmasıperitonun içərisində təzyiqin artması ilə xarakterizə olunur, diafraqmatik qübbəni sinə boşluğuna itələyir. Eyni zamanda, tənəffüs pulmoner ekskursiyası ciddi şəkildə məhdudlaşdırılır, qan dövranı, ürəyin və peritoneal orqanların fəaliyyəti pozulur. Kütləvi qarın ödemi də elektrolit qüsurları və əhəmiyyətli protein itkisi ilə müşayiət oluna bilər. Assit ilə, beləliklə, ürək və tənəffüs çatışmazlığı, ağır metabolik pozğunluqlar inkişaf edə bilər, buna görə də əsas xəstəliyin proqnozu pisləşir.
Qarın ascitinin səbəbləri
Peritoneal boşluğun seroz örtüyü normaldır - bu, bağırsaq döngələrinin sərbəst hərəkəti və orqanların mümkün yapışmasının qarşısını almaq üçün lazım olan periton tərəfindən az miqdarda mayenin istehsalıdır. Bu ekssudat eyni periton tərəfindən reabsorbsiya edilir. Bir sıra xəstəliklərə görə peritonun maneə, rezorbsiya və ifrazat funksiyaları pozulur, bu da assitə səbəb olur.
Sirozlu kişilərdə qarın şişməsi daha tez-tez olur.
Assitik sindromda qarın adətən bərabər şəkildə böyüyür, dəri dartılır. Bir çox xəstədə qarın divarında meduza başını xatırladan mavi naxışlar görünə bilər. Onların meydana gəlməsi portal hipertansiyona və nəticədə venoz damarların genişlənməsinə səbəb olur. Qarın içi təzyiq artdıqca göbək xaricə çıxır. Zamanla astsitdən əziyyət çəkən xəstələrdə göbək halqasının yırtığı aşkar edilir. Qaraciyər sirozu ilə qarın boşluğunun şişməsi patologiyanın son mərhələlərində baş verir.
Uneonatal assit tez-tez dölün hemolitik xəstəliyində müşahidə olunur. Erkən yaşda - eksudativ enteropatiya, qida çatışmazlığı, konjenital nefrotik sindrom ilə. Assit müxtəlif qarın xəstəlikləri ilə inkişaf edə bilər:
- vərəmli, parazitar, göbələk, qeyri-spesifik etiologiyalı diffuz peritonit;
- psevdomiksoma;
- qarın mezotelioması;
- mədə və kolon, yumurtalıqlar, endometrium və ya döş xərçəngi səbəbiylə peritoneal karsinoz.
Assit sistemik qızartı, revmatizm, uremiya, romatoid artrit, Meigsdinq sindromu zamanı müşahidə olunan poliserozitin (yəni eyni vaxtda plevrit, perikardit və peritonun damcısı) əlamətinə çevrilə bilən patologiyadır. hidrotoraks, assit və yumurtalıq fibromalarının daxil edilməsi ilə).
Ascite tez-tez portal hipertenziya ilə baş verən patologiyalar - portal qaraciyər sisteminin yüksək təzyiqi (kanalları olan portal vena) səbəb olur. Qaraciyərin sirozu, spirtli hepatit, hepatoz səbəbiylə qarın ödemi və portal hipertenziya inkişaf edə bilər; qaraciyər xərçəngi, qan xəstəlikləri, hipernefroma, geniş yayılmış tromboflebit və s. nəticəsində yaranan qaraciyər damarlarının trombozu; aşağı vena kava və ya portal venanın trombozu (stenozu); sağ mədəciyin çatışmazlığında damarların tıxanması.
Protein çatışmazlığı
Assitlər zülal çatışmazlığı, böyrək xəstəliyi (xroniki qlomerulonefrit, nefrotik sindrom), miksödem, ürək çatışmazlığı, sıxılma nəticəsində yaranan limfostaz nəticəsində inkişaf edə bilər.döş sümüyünün limfa kanalı, periton boşluğundan limfa axınının maneə törədilməsi, limfangiektaziyalar, mədə-bağırsaq xəstəlikləri (Kron xəstəliyi, pankreatit, xroniki ishal).
Qarında artımın səbəbləri həkim tərəfindən müəyyən edilməlidir. Beləliklə, assitin patogenezi hemodinamik, iltihablı, su-elektrolit, hidrostatik və metabolik qüsurların kompleks kompleksinə əsaslanır, bunun nəticəsində interstisial maye tökülür və periton boşluğunda toplanır.
Asit simptomları
Qarının şişməsi səbəblərdən asılı olaraq tədricən, bir neçə ay ərzində artdıqda və ya qəfildən inkişaf edə bilər. Xəstə adətən çəki artımı, geyim ölçüsündə dəyişiklik və ya kəməri bağlamaqda çətinlik çəkir.
Assitin kliniki simptomları qarında dolğunluq hissi, qarın ağrısı, ağırlıq, köp, gəyirmə və ürək yanması, ürəkbulanma ilə fərqlənir. Qarın, mayenin həcmi artdıqca, ölçüsü artır, göbək çıxır. Daimi vəziyyətdə - mədə sallanır, meylli vəziyyətdə - yastılaşır, yanal hissələrdə şişirilir ("qurbağanın qarnı" deyilən). Peritoneal efüzyon böyükdürsə, ayaqlarda şişkinlik, nəfəs darlığı, hərəkətdə çətinlik, xüsusən də gövdənin əyilməsi və dönməsi var. Assit ilə peritonun içərisində təzyiqin güclü artması bud və ya göbək yırtığına, hemoroid, varikosel və rektal prolapsa səbəb ola bilər.
Vərəm peritoniti
Nə vaxtvərəmli peritonit, astsit bağırsaq və ya genital vərəm səbəbiylə periton boşluğunun ikincil infeksiyası nəticəsində yaranır. Vərəm astsitləri də hərarət, kilo itkisi, ümumi intoksikasiya əlamətləri ilə xarakterizə olunur. Ascitic maye ilə yanaşı, periton boşluğunda bağırsaq mezenteriyası boyunca limfa düyünləri diaqnoz edilir. Vərəm assitindən əldə edilən eksudatın sıxlığı 1016-dan çox, zülalın miqdarı isə 40-60 q/l, çöküntüdə endotel hüceyrələri, eritrositlər və limfositlər vərəm mikobakteriyaları var, Riv alt testi müsbətdir..
Xərçənglə qarnın şişməsi çox yaygındır. Assit peritoneal karsinozla müşayiət olunursa, peritonun ön divarından palpasiya olunan bir çox genişlənmiş limfa düyünləri ilə fərqlənir. Assitin bu formasındakı əsas şikayətlər ilkin şişin yerləşdiyi yerə görə diaqnoz qoyulur. Peritoneal efüzyon demək olar ki, bütün hallarda hemorragik xarakter daşıyır, bəzən çöküntüdə atipik hüceyrələr olur.
Meigs sindromlu xəstələrdə yumurtalıqların fibroması (bəzi hallarda yumurtalıqların bədxassəli şişləri), hidrotoraks və astsitlər müəyyən edilir. Şiddətli nəfəs darlığı və qarın ağrısı ilə xarakterizə olunur. Ürəyin sağ mədəciyin çatışmazlığı, assit ilə birlikdə, ayaqların və ayaqların ödemi, akrosiyanoz, sağ hipokondriumda ağrı, hepatomeqaliya, hidrotoraks ilə ifadə edilir. Böyrək çatışmazlığı zamanı assitlər dəri altı toxuma və dərinin diffuz ödemi ilə əlaqələndirilir - anasarca.
Yaxa venasının trombozu
Portal vena trombozu fonunda görünən astsitlər davamlı xarakter daşıyır,və həmçinin aydın ağrı sindromu, yüngül hepatomeqaliya, splenomeqaliya ilə müşayiət olunur. Girov dövranının meydana gəlməsi ilə əlaqədar olaraq, hemoroid və ya varikoz özofagus damarlarından geniş qanaxma tez-tez görünür. Periferik qanda trombositopeniya, leykopeniya, anemiya müəyyən edilir.
Ascites portal qaraciyərdaxili hipertenziya ilə müşayiət olunan, orta dərəcədə hepatomeqaliya, əzələ distrofiyası ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir. Qarın dərisində "meduza başı" şəklində damarlar şəbəkəsinin genişlənməsi aydın görünür. Postrenal portal hipertenziyada davamlı astsit sarılıq, qusma, ürəkbulanma və ağır hepatomeqaliya ilə müşayiət olunur.
Ürək çatışmazlığı ilə qarın şişməsi də var. Ürək xəstəliyi olan oturaq xəstələrdə qarın boşluğunda, sakrumda, yanlarda və çanaq orqanlarında mayenin yığılması müşahidə olunur. Şişkinlik, ürək çatışmazlığının ən xarakterik əlaməti hesab edilsə də, tək deyil. Xəstələrdə təngnəfəslik və taxikardiya var ki, bu da patologiyanın laqeyd olduğunu göstərir.
Zülal çatışmazlığı ilə astsit çox vaxt kiçik olur; plevral efüzyon, periferik ödem qeyd olunur. Revmatik xəstəliklərdə poliserozit dərinin spesifik simptomları, plevra və perikardın boşluğunda mayenin olması, assit, artralji və glomerulopatiya ilə ifadə edilir. Limfa axınının pozulması ilə (chylous ascites) qarın ölçüsü sürətlə artır. Laboratoriyada südlü rəngli, pasta konsistensiyasının assitik mayesitədqiqat lipoidləri və yağları təyin etdi. Assitli periton boşluğunda mayenin həcmi 5-10 və hətta 20 litrə çata bilər.
Yaşlı insanlarda mədə şişməsi gənclərə nisbətən daha çox rast gəlinir.
Diaqnostik funksiyalar
İlk növbədə qarın ölçüsünün artmasının digər mümkün səbəblərini - yumurtalıq kistasını, piylənməni, qarın boşluğunun şişlərini, hamiləlikləri və s. istisna etmək lazımdır. Patologiyanı və onun mənbəyini müəyyən etmək üçün qarın boşluğunun palpasiyası və zərb müayinəsi, peritonun MSCT, limfa və venoz damarların ultrasəs müayinəsi, periton boşluğunun ultrasəs müayinəsi, qaraciyərin sintiqrafiyası, assit mayesinin müayinəsi, diaqnostik laparoskopiya aparılır.
Qarının şişkinliyini necə təyin etmək olar, çoxları üçün maraqlıdır.
Assit ilə qarın nahiyəsinin zərb çəkilməsi səsin küt olması, həmçinin bədən mövqeyinin dəyişməsi zamanı kütlük sərhədinin yerdəyişməsi ilə xarakterizə olunur. Əgər ovucunuzu qarnın yan tərəfinə qoysanız, barmaqlarınızı qarın boşluğunun əks səthinə vurduqda titrəmə (fluktuasiya əlaməti) hiss edə bilərsiniz. Sərbəst mayenin miqdarı yarım litrdən çox olarsa, periton boşluğunun düz rentgenoqrafiyası assiti müəyyən edə bilər.
Laboratoriya testlərindən assitlərlə, koaquloqrammanın təhlili, IgG, IgM, IgA səviyyələri, biokimyəvi qaraciyər testləri, ümumi sidik analizinin dərəcəsi aparılır. Portal hipertenziyası olan xəstələrdə EGDS mədə və ya özofagusun dəyişdirilmiş varikoz damarlarını aşkar etmək üçün təyin edilir. Plevra boşluqlarında mayenin olması, diafraqma göz dibinin yüksək vəziyyəti və ağciyər tənəffüs ekskursiyasının məhdudlaşdırılması döş sümüyünün floroskopiyası ilə müəyyən edilə bilər.
BPeritoneal boşluğun orqanlarının astsit ilə ultrasəs müayinəsi zamanı dalaq və qaraciyər toxumalarının vəziyyəti və ölçüsü müəyyən edilir, peritonun şiş və iltihabı prosesləri istisna edilir. Hepatosintiqrafiya sayəsində qaraciyərin absorbsiya-ifrazedici fəaliyyəti, onun strukturu və ölçüləri, sirroz pozğunluqlarının şiddəti müəyyən edilir. Doppleroqrafiya portal sisteminin damar qan axını qiymətləndirməyə imkan verir. Splenoportal yatağın vəziyyətini qiymətləndirmək üçün selektiv angioqrafiya aparılır - splenoportoqrafiya (portoqrafiya).
İlk dəfə aşkar edilmiş astsitli bütün xəstələr nümunə götürmə və mayenin təbiətinin təhlili üçün diaqnostik laparosentezdən keçirlər: hüceyrə tərkibini, sıxlığını, zülal tərkibini, həmçinin bakterioloji mədəniyyəti təyin etmək. Ascit hadisəsini diferensiallaşdırmaq çətindirsə, kəşfiyyatlı laparotomiya və ya məqsədyönlü abdominal biopsiya ilə laparoskopiya göstərilir.
Ascites müalicəsi
Assitin patogenetik terapiyasında onun inkişaf mənbəyini, yəni ilkin xəstəliyi aradan qaldırmaq lazımdır. Assitin simptomlarını az altmaq üçün mayenin məhdudlaşdırılması, duzsuz pəhriz, diuretiklər (Furosemid, Spironolakton kaliumlu dərmanlar altında) təyin edilir, su-elektrolit mübadiləsində qüsurlar düzəldilir və reseptor antaqonistlərinin köməyi ilə portal hipertenziya azaldılır. ACE inhibitorları və angiotensin II. Eyni zamanda, hepatoprotektorlar, həmçinin protein preparatlarının venadaxili yeridilməsi (albumin məhlulu, nativ plazma) istifadə olunur.
Bir çoxları Furosemidin nə üçün təyin edildiyini maraqlandırır.
Güclü və tez təsir edən sidikqovucudur (sidikqovucu). İstədiyiniz effekti verəcək minimum dozada qəbul edilməlidir. Furosemid adətən aşağıdakılarla əlaqəli ödem üçün təyin edilir:
- ürək xəstəliyi;
- sistemli və ağciyər dövranında tıxanma;
- hipertenziv böhran;
- böyrəklərin pozğunluqları (nefrotik sindrom);
- qaraciyər xəstəliyi.
Mümkün yan təsirlər və susuzlaşdırma, ürək çatışmazlığı, təhlükəli aşağı qan təzyiqi və digər təhlükəli təsirlərə səbəb olan həddindən artıq dozanın riski səbəbindən dərmanlar həkim tərəfindən nəzarət edilməlidir.
Niyə "Furosemid"in xəstələrə təyin edildiyi indi aydındır.
Davamlı dərman müalicəsinə davamlı olan astsitlərlə qarın boşluğunun laparosentezi (parasentez) istifadə olunur, yəni periton boşluğundan mayenin ponksiyonla çıxarılması. Bir ponksiyon üçün, çökmə ehtimalı səbəbindən dörd- altı litrdən çox olmayan asitik mayenin boşaldılması arzu edilir. Əgər ponksiyonlar tez-tez təkrarlanırsa, qarın boşluğunun iltihabı, yapışmaların əmələ gəlməsi üçün şərait yaradılır və sonrakı laparosentez seanslarından sonra fəsadların yaranma ehtimalı artır. Məhz buna görə də kütləvi assitli mayenin uzun müddət xaric edilməsi ilə daimi peritoneal kateter quraşdırılır.
Birbaşa şərait təmin edən müdaxilələrperitoneal mayenin çıxarılması qismən deperitonizasiya və peritoneal boşluğun divarlarının peritoneovenoz şuntudur. Ascites ilə dolayı müdaxilələr portal sistemindəki təzyiqi azaldan əməliyyatlardır. Bunlara müxtəlif növ porto-kaval anastomozların tətbiqi ilə manipulyasiyalar (intrahepatik transjugular portosistemik manevr, porto-kaval manevr, dalaq qan axınının azalması), həmçinin limfovenöz anastomozlar daxildir. Bəzi hallarda refrakter astsitlərlə splenektomiya edilir.
Terapevtik laparosentez. Bu prosedurun həm xəstə, həm də həkim üçün çox vaxt tələb etdiyinə əlavə olaraq, opsoninlərin və zülalların itirilməsinə səbəb olur, eyni zamanda onların tərkibi diuretiklərdən təsirlənmir. Opsoninlərin səviyyəsinin azalması birincil peritonit riskini artıra bilər
Böyük həcmdə assit mayesinin xaric edilməsindən sonra xəstəyə kolloid məhlulların tətbiqinin məqsədəuyğunluğu problemi hələ də həll olunmamışdır. Bir albumin infuziyasının qiyməti 120-1250 dollar arasında dəyişir. Kolloid infuziya almamış xəstələrdə serum kreatinin, elektrolitlər və plazma renin səviyyəsində dəyişikliklərin klinik əhəmiyyəti yoxdur və xəstələnmə və ya ölüm hallarının artması ilə nəticələnmir.
Yanlış. Diuretiklərin adi dozalarının təxminən beş faizi təsirsiz olur, dozanın artırılması isə böyrək funksiyasının pozulmasına səbəb olur. Belə hallarda manevr təyin edilir. Bəzi hallarda yan-yana portokual manevr həyata keçirilir, lakin buyüksək ölümlə xarakterizə olunur. Denver və ya peritoneovenoz manevr, məsələn, Le Vinə görə, bəzi xəstələrin vəziyyətini yaxşılaşdıra bilər. Əksər hallarda, bir şəxs hələ də diüretik qəbul etməlidir, lakin onların dozaları azaldıla bilər. Digər şeylər arasında, böyrəklərin qan axını yaxşılaşır. Xəstələrin 30 faizi şunt trombozu inkişaf etdirir və dəyişdirilməlidir. Peritoneovenoz şuntlama ürək çatışmazlığı, sepsis, varikoz damarlarından qanaxma və bədxassəli yenitörəmələrin anamnezində əks göstərişdir. Bu bypass əməliyyatından sonra sirozlu insanlarda xəstənin sağ qalması və ağırlaşma nisbətləri böyrək və qaraciyər funksiyasının pozulma dərəcəsi ilə müəyyən edilir. Ən yaxşı nəticələr davamlı astsit olan, lakin eyni zamanda kifayət qədər bütöv qaraciyər funksiyası olan xəstələrdə əldə edilmişdir. Hazırda periton-venoz şuntlama əməliyyatı nə laparosentez, nə də diuretiklər uğursuz olan və ya iki həftədə bir terapevtik laparosentezdən keçmək üçün bir mütəxəssisə müraciət etmək üçün çox uzun səyahət etməli olan insanlarda diuretiklər uğursuz olan bir neçə xəstə üçün nəzərdə tutulub
Ortopedik qaraciyər transplantasiyası inadkar assitlər üçün başqa göstərişlər olduqda da edilə bilər.
Patologiya üçün proqnoz
Qarın boşluğunun şişməsinin olması əsas xəstəliyin gedişatını əhəmiyyətli dərəcədə ağırlaşdırır və proqnozu pisləşdirir. Ascitlərin özü spontan bakterial peritonit, hepatorenal kimi ağırlaşmalar inkişaf etdirə bilərsindrom, hepatik ensefalopatiya və qanaxma.
Assitli xəstələrdə əlverişsiz proqnoz faktorları qocalmış yaş (60 yaşdan yuxarı), böyrək çatışmazlığı, hipotenziya (80 mm Hg-dən az), hepatoselüler karsinoma, qaraciyər sirrozu, şəkərli diabet, qaraciyər hüceyrə çatışmazlığı və s. Assitlər üçün iki illik sağ qalma nisbəti təxminən yüzdə əllidir.
Təkrarlanma ehtimalı və mümkün fəsadlar
Unutmaq lazımdır ki, assit səbəbindən istənilən halda əsas xəstəliyin gedişi pisləşir, hidrotoraks, tənəffüs çatışmazlığı, yırtıq, bağırsaq tıkanıklığı və bir çox başqa ağırlaşmalara səbəb olur. Ascit müalicə edilə bilsə belə, sağlamlığınıza çox diqqətli olmalısınız, çünki hər zaman residiv şansı var. Məhz buna görə də astsitdən qurtulduqdan sonra da mütəxəssisin təyin etdiyi pəhrizə riayət etmək lazımdır.
Əgər insan mədəsinin niyə böyüdüyü ilə maraqlanırsa, həkimə müraciət etməlidir.
Paritoneal boşluqda mayenin yığılması ciddi narahatlığa səbəb ola bilər, lakin bu baş verməmişdən əvvəl başqa əlamətlər meydana çıxır. Onları nəzarətsiz qoymaq olmaz, mütləq həkimə müraciət etməlisiniz.
